KEHAMILAN GANDA

A.    Defenisi

Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa.

Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu. Kehamilan kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisa memiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.

B.     Etiologi

·         Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.

·          Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. Faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

·          Faktor keturunan.

·          Faktor yang lain belum diketahui.

C.     Patofisiologi

Kehamilan kembar dibagi 2:

1.      Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )

Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :

a.       Jenis kelaminnya kebetulan sama.

b.      Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa yang berbeda.

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:

      Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu yang sama terhadap 2 ovum.

      Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu koitus yang relatif berdekatan.

      Superfetasi :  kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh setelah kehamilan pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan decidua parietalis belum bersatu sehingga memungkinkan spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.

2.      Kehamila kembar monozigotik

Kehamila kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu:

·         0 – 72 jam

Terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.

·         4 – 8 hari

Selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak sehingga perkembangan bayi bisa terhambat.

·         9-12 hari

Selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

·         13 hari atau lebih

Rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya.

Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

D.    Gejala Klinik

Gejala dan Tanda

·         Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

·         Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ø  Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal

Ø  Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

Ø  Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Ø  Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain

Ø  Polihidramnion.

Ø  Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

Ø  Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

E.   Diagnosis
Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut:

1.      Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe

2.      Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang

3.      Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.

4.      Banyak bagian kecil yang teraba

5.      Teraba tiga bagian besar janin

6.      Teraba 2 balotemen

7.      TerdengaR 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

8.      USG dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama

9.      Rontgen photo abdomen

Diagnosis Banding

1.      Hidramnion
Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak.

2.      Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovari
Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.

F.        Patogenesis

1.      Kehamilan kembar Monozygotik

o    Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.

o    Biasanya memiliki jenis kelamin sama.

o    Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi

o    Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

Gambar :

2.      Kehamilan kembar Dizygotik

v  Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

v  Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

v  Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

§  Ras

§  Cenderung berulang.

§  Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

§  Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

§  Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

§  Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

§  Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

§  Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3.      Bentuk kehamilan kembar lain

o    Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

o    Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)

Gambar :

                       

o    Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

G.       Faktor Faktor Terkait

1.      Anemia gravidarum sering terjadi .

2.      Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3.      Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4.      Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5.      Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

o    Anemia gravidarum

o    Infeksi traktus urinariums

o    Preeklampsia –eklampsia

o    Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

o    Kejadian plasenta previa

Lima  faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:

      Usia ibu saat mengandung.

Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.

      Tinggi dan berat badan ibu.

Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.

      Ras
Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.

      Pengaruh dari kehamilan sebelumnya.

Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.

      Makanan yang dikonsumsi.

Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.

H.       Letak dan presentasi janin.

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :

1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

3.      Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

6.      Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

7.      Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I.          Komplikasi

IBU	BAYI
Anemia	Hidramnion
Hipertensi	Malpresentasi
Partus premeturus	Plasenta previa
Atonia uteri	Solusio plasenta
Perdarahan pasca persalinan	Ketuban pecah dini
	Pertumbuhan janin terhambat

J.         Penatalaksanaan

Ø  Penanganan dalam Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui  secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.

Ø  Penatalaksanaan Persalinan

·         Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

·         Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC

·         Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

·         Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

·         Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar dapat menyebabkan beberapa komplikasi antara lain:

·         Hipertensi dalam kehamilan

·         Anemia

·         Polihidramnion

·         Persalinan preterm

·         Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

·         Mortalitas perinatal meningkat

K.       PROGNOSIS

·         Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

·         Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.

·         Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.