KEHAMILAN EKTOPIK

 DEFINISI

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita (Sarwono Prawiroharjho, Ilmu Kebidanan, 2005)

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga dipakai,oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal.
(Sarwono prawirohardjo,ilmu kandungan,2005)

Kehamilan ektopik adalah terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karma kehamilan pada pars interstisialis tubah dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu

 INSIDEN

Kejadian hamil ektopik tidak dapat disamakan karena sangat tergantung pada perilaku dan budaya masyarakat. Pada masyarakat yang mempunyai kecenderungan untuk melakukan hubungan seksual bebas,dapat diasumsikan kejadian hamil ektopik akan makin meningkat. Kejadian infeksi hubungan seksual sangat berperan untuk terjadinya hamil ektopik ,khususnya infeksi Clhamydia trachomatis,infeksi ini akan merusak endometrium dan sel siliaris sehingga mengganggu transportasi spermatozoa,ovum,dan hasil konsepsi.          

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita (Sarwono Prawiroharjho, Ilmu Kebidanan, 2005)

Beberapa penulis mengemukakan kejadian hamil ektopik:

a)        Jone Derek Llewellyn (1:80-150 kehamilan)

b)        SK Resevear (2% dari kehamilan dengan umur kejadian maksimal antara 24-34 tahun)

c)        Manuaba (1:97 kehamilan dengan umur kejadian maksimal antara 26-35 tahun)

Berkaitan dengan lokasi,kehamilan ektopik dapat dijabarkan sebagai berikut:

·         Tuba fallopi 98%

Ø  Ampula tuba 93%

Ø  Isthmus tuba 4%

Ø  Interstisial tua 2%

·         Kehamilan ektopik servikal 0,1%

·         Kehamilan ovarial 0,5%

·         Kehamilan abdominal 0,03%

·         Kehamilan interstisial 0,01%

 ETIOLOGI

Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah (3,4,6):

1. Infeksi saluran telur (salpingitis),seperti bakteri khusus dapat menimbulkan gangguan pada tuba fallopi adalah Chlamydia trachomatis pada motilitas saluran telur.
2. Riwayat operasi tuba.
3. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
4. Kehamilan ektopik sebelumnya.
5. Aborsi tuba dan infeksi pemakaian IUD.
6. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.
7. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.
8. Operasi pada tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit
9. Abortus buatan.
10.  Pada hipoplasia lumen tuba sempit dan berkelok-kelok dan hal ini sering di sertai gangguan fungsi silia endosalping.
11. Tumor yang mengubah bentuk tuba dan menekan dinding tuba
12. Ibu pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya (terdapat riwayat kehamilan ektopik)
13. Memiliki riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) seperti gonorrhea, klamidia dan PID (pelvic inflamamtory disease)

  KLASIFIKASI

a.       KEHAMILAN SERVIKAL

Kehamilan servikal jarang terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lender servik. Dengan tumbuhnya telur,servik menggembung. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi perdarahan tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang terjadi sangat berat, sehingga sering diperlukan tindakan histerektomi total.

b.      KEHAMILAN OVARIAL

Jarang terjadi dan biasanya berakhir dengan rupture pada hamil muda. Untuk mendiagnosa kehamilan ovarial harus dipenuhi kriteria dari spiegelberg.

Kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :

1. tuba pada sisi kehamilan harus normal

2. kantung janin harus terletak dalam ovarium

3. kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium

4. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin

Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum sukar ditentukan secara pasti.

c.       KEHAMILAN TUBA

Kejadian kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan (Amerika). Kejadian dipengaruhi oleh factor social : mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang. Ovum yang dibuahi dapat berkembang disetiap bagian oviduktus yang menyebabkan kehamilan tuba di ampula,ismus,atau interstisium. Ampula adalah tempat tersering kehamilan tuba,sedangkan kehamilan interstisium terhitung hanya sekitar 3% dari seluruh gestasi tuba.

Menurut tempatnya nidasi dapat terjadi:

·         Kehamilan ampula (dalam ampula tuba)

·         Kehamilan isthmik (dalam isthmus tuba)

·         Kehamilan interstisil (dalam pars interstitialis tubae)

·         Kehamilan infundibulum tuba

·         Kehamilan abdomoinal primer atau sekunder

d.      KEHAMILAN INTERSTISIAL

Implantasi telur terjadi dalam pars interstisialis tuba. Karena lapisan myometrium disini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke-3 atau ke-4.

Kalau terjadi ruptur maka perdarahan hebat karena tempat ini banyak pembuluh darahnya sehingga dalam waktu yang singkat dapat menyebabkan kematian.

e.       KEHAMILAN ABDOMINAL PRIMER

Dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut dengan cirri-ciri tuba dan ovarium normal,tidak terdapat fistula utero-plasenter,dan implantasi umumnya di sekitar uterus dan CD.

f.       HAMIL ABDOMINAL SEKUNDER

Yang asalnya kehamilan tuba dan setelah rupture,ekspulsi dari ostium tuba eksternumnya dan ekspulsi dari fistula utero-plasenter baru menjadi kehamilan abdominal. Biasanya plasenta terdapat pada daerah tuba,permukaan belakang rahim dan ligamentum latum. Ada kalanya hamil abdominal sekunder ini mencapai umur cukup bulan,tapi hal ini jarang terjadi,yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum mencapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.

Menurut lokasinya,kehamilan ektopik sebenarnya banyak klasifikasi dan dapat dibagi dalam beberapa golongan:

a)      Tuba fallopi: pars interstisialis,isthmus,ampulla,infundibulum,fimbria.

b)      Uterus: kanalis servikalis,divertikulum,koruna,tanduk rudimenter.

c)      Ovarium

d)     Intraligamenter

e)      Abdominal: primer,sekunder

f)       Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

Namun diantara kehamilan-kehamilan ektopik,yang terbanyak ialah yang terjadi di tuba (90%) khususnya di ampula dan isthmus.

       KLASIFIKASI BERDASARKAN DIAGNOSIS

1)      Kehamilan ektopik belum terganggu

a.    Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.

b.    Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita. Tanda-kehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25% kasus.

c.    Disamping gangguan haid,keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum mengalami rupture. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti Ultrasonografi dan Laparoskopi.

d.   Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik ,harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostic yang ada,sampai diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.

2)   Kehamilan ektopik terganggu

a.    Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan penesmus. Dapat terjadi perdarahan pervaginam.

b.    Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba.

c.    Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis apitik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan diagnosis.

3)      Kehamilan ektopik lanjut

Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya,misalnya ligamentum latum,uterus,dasar panggul,usu,dan sebagainya.

                                 

      TANDA DAN GEJALA

a)      Ada riwayat terlambat haid atau amenorrhea dan gejala kehamilan muda.

b)      Perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya

c)      Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopi terganggu. Nyeri perut bagian bawah, pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat, menyebabkan penderita pingsan sampai shock.

d)     Perdarahan pervaginam berwarna cokelat tua

e)       Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri pada perabaan dan kavum douglasi menonjol karena ada bekuan darah

f)       Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.

g)      Level HCG rendah

h)      Pembesaran uterus: pada kehamilan ektopik uterus membesar.

i)        Gangguan kencing: kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangsangan peritonium oleh darah di dalam rongga perut

Gejala tahap lanjut pada kehamilan ektopik

• Rasa sakit perut yang muncul akan terjadi semakin sering
• Gejala lainnya adalah kulit ibu hamil terlihat lebih pucat
• Adanya tekanan darah rendah (hipotensi)
• Terjadinya denyut nadi yang meningkat
• Shock karena hypovoluemia.
• Perubahan darah: dapat di duga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu karena perdarahan yang banyak dalam rongga perut.

       PATOFISIOLOGI

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba dan faktor utama yang menyebabkan rupture ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke perineum.
   Rupture dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti coitus dan pemeriksaan vaginal.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

4.      Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil kosepsi tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus.sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6-10 minggu.

5.      Hasil kosepsi mati dan diresorbsi pada implantasi secara kolumner,ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total.dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.

6.      Factor lain, seperti Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalan telur yang dibuahi ke uterus pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.

   DIAGNOSA

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan inspeksi,palpasi.

a)      Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

b)      Pemeriksaan umum : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk. Penderita tampak kesakitan dan pucat: Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan pemeriksaan fisis

c)       Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

d)     Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.

e)      Pemeriksaan ginekologis : perdarahan dalam rongga perut tanda syok dapat di temukan. Tanda kehamilan muda mungkin ditemukan, pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan,seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

f)       Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi

g)      Pemeriksaan Penunjang

Ø  Pemeriksaan laboratorium

Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu terutama ada tanda perdarahan dalam rongga perut.

Ø  Pemeriksaan kuldosentesis

Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah, cara ini amat berguna dalam membantu diagnosis kehamilan ektopik terganggu.

Ø  Pemeriksaan ultra sonografi

Pemeriksaan ini berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pastinya ialah apa bila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang didalam nya tampak denyut jantung janin. Dan dapat dinilai kavum uteri,kosong atau berisi. Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri,adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri,adanya massa komplek di rongga panggul.

Ø  Pemeriksaan laparoskopi

Digunakan sebagai alat Bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan pada tuba.

  PENANGANAN

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit.

a.       Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif laparatomi

b.      Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.

c.       Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung)

d.      Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril

e.       Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap 90ml darah.

f.       Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

g.      Tindakan dapat berupa :

Ø  Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.

Ø  Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).

h.      Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

i.        Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:

Ø  Ketoprofen 100 mg supositoria.

Ø  Tramadol 200 mg IV.

Ø  Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

Ø  Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

j.        Konseling pasca tindakan

Ø  lanjutan fungsi reproduksi.

Ø  Resiko hamil ektopik ulangan.

Ø  Kontrasepsi yang sesuai.

Ø  Asuhan mandiri selama dirumah.

Ø  Jadwal kunjungan ulang

k.        Criteria khusus yang diobati dengan cara ini adalah :

Ø  Kehamilan di pars ampullaris tuba belum pecah

Ø  Diameter kantong gestasi ≤ 4cm

Ø  Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml

Ø  Tanda vital baik dan stabil